Коррекция морщин марионетки с помощью инкоботулотоксина А

Одним из явных признаков возрастных изменений тканей лица является нарушение овала и формирование глубоких морщин и складок в нижней его трети. Работа в данной анатомической зоне ботулотоксином дает прекрасные результаты, но она сопряжена с рядом особенностей и рисков, которые важно понять и изучить, чтобы избежать осложнений.

Весь наш жизненный опыт, все пережитые события, все эмоции и волнения с течением времени оставляют след на нашем лице. Это могут быть лучики счастья вокруг глаз, а могут быть и морщины грусти в виде опущенных углов рта – пресловутые складки, которые называют «морщинами марионетки», или «морщинами скорби». Постепенное опущение углов рта и формирование «морщин марионетки» может происходить по нескольким причинам:

• развитие возрастного гипертонуса мышцы, опускающей угол рта;
• изменение анатомии и функции зубочелюстной системы;
• перераспределение жировых пакетов лица под воздействием гравитации;
• атрофические изменения мягких тканей лица.

Такой вариант формирования морщин и складок, как правило, характерен для деформационного типа старения, а также для «усталого» типа лица.

Показания к лечению

Итак, мы принимаем решение, что пациенту необходима ботулинотерапия мышцы, опускающей угол рта, когда:

• у пациента, пусть даже и в молодом возрасте, отмечается образование вначале тени ниже угла рта, а затем постепенное формирование дефицита объема и морщины с опущением углов рта и создается печальное выражение лица даже в спокойном и расслабленном состоянии;
• пациент более старшего (женщины пременопаузального) возраста.

В комплексной коррекции и работе full-face с лифтинговой целью ботулинотерапия будет первым этапом многоступенчатой коррекции, следующими шагами которой станут лифтинг и укрепление тканей гидроксиапатитом кальция (Radiesse), возможно, нитевой лифтинг либо аппаратные методики воздействия (ультразвуковой SMAS-лифтинг Ulthe ra, лазерная шлифовка, радиоволновой игольчатый лифтинг).

Анатомия области

Для успешной работы с musculus depressor anguli oris (DAO), безусловно, важно знание анатомических особенностей данной зоны. Мышца, опускающая угол рта, расположена наиболее поверхностно под кожей, ее верхняя часть вплетается волокнами в кожу комиссур губ и немного ниже угла рта, а нижняя часть прикреплена к надкостнице края нижней челюсти латеральнее подбородочной мышцы (рис. 1).

Обязательно нужно помнить, что в верхних двух третях волокна DAO переплетаются с мышцей, опускающей нижнюю губу, и круговой мышцей рта, и распространение ботулотоксина на эти мышцы чревато асимметрией рта как в спокойном состоянии, так и при улыбке, нарушением артикуляции и трудностями с приемом жидкостей. В нижней своей части волокна DAO переплетаются с волокнами подбородочной мышцы, распространение препарата в эту область может привести к асимметрии подбородка.

Для безопасной работы в этой зоне нужно провести воображаемую вертикальную линию от угла рта к краю нижней челюсти и никогда не проводить инъекции ботулотоксина медиальнее этой линии (за исключением работы с m. mentalis в зоне проекции этой мышцы), точка инъекции должна быть одна с каждой стороны и располагаться на границе верхних 2/3 и нижней 1/3 либо на 1,5 см вниз и латеральнее комиссуры губ. При этом иглу желательно направлять латерально сверху вниз, осуществляя неглубокое подкожное введение (работая глубоко, рискуем инъецировать m. depressor labii inferioris).

Особенности инъецирования

Дозы для работы в данной зоне выбираем минимальные – от 1 до 4 ЕД Xeomin с каждой стороны, тo есть суммарная доза – 2–8 ЕД. Важный момент (во избежание осложнений): в данной анатомической зоне мы не можем использовать большие дозы ботулотоксина, а микродозы в первую процедуру могут быть недостаточно эффективны. Благодаря отсутствию в составе препарата Xeomin комплексообразующих белков, которые могут вызвать реакцию иммунитета и формирование защитных антител, данный ботулотоксин можно вводить повторно до достижения нужного эстетического результата. Даже проведя несколько повторных инъекций в любой дозе или серию бустерных инъекций, мы не вызовем развития нечувствительности к ботулотоксину у пациента и сможем проводить ботулинотерапию так долго, как это необходимо.

Для оптимальной работы full-face важно понимать, что необходимо рассматривать лицо и мимику пациента в целом, принимая во внимание взаимодействие мышц между собой – содружественные движения синергистов и противодействие в работе мышц-антагонистов, коими в полной мере являются леваторы и депрессоры. Для достижения лифтингового результата особое внимание нужно уделять депрессорам (m. depressor anguli oris как раз к ним относится). Только в этом случае мы получим хороший эстетический результат и лицо нашего пациента будет выглядеть гармоничным и естественным (фото 1).