Коригування асиметрії при гіпертрофії жувальних м'язів ботулінічним нейропротеїном

У цій статті розглядаються можливі причини виникнення ідіопатичної гіпертрофії жувальних м'язів, варіанти лікування, техніка виконання ін'єкційної корекції із застосуванням інкоботулотоксину Xeomin® у рамках клінічного випадку.

Ідіопатична гіпертрофія m. masseter - рідкісне захворювання невідомої природи, що характеризується одно-або двостороннім збільшенням обсягу жувального м'яза, що супроводжується незначними або відсутніми больовими відчуттями.

У разі безболісного перебігу єдина скарга пацієнта – лицьова асиметрія, яка і наводить його до клініки естетичної медицини. Унілатеральна гіпертрофія жувального м'яза проявляється односторонньою асиметрією, а білатеральна – формуванням «квадратної особи».

Причинами виникнення захворювання можуть бути:

• особливості дієти;
• використання кленбутеролу та анаболічних стероїдів;
• рідкісні генетичні захворювання;
• стрес (стискання зубів протягом дня у відповідь на подразники);
• захворювання скронево-нижньо щелепного суглоба;
• бруксизм, оромандибулярна дистонія, порушення зубної оклюзії;
• наслідки неадекватних стоматологічних чи ортодонтичних корекцій.

При постановці діагнозу диференціальну діагностику проводять із компенсаторною гіпертрофією (при гіпо-або атрофії м'язів з протилежного боку), міопатією, неоплазією жувального м'яза, неоплазією м'яких тканин, захворюваннями слинних залоз, запаленням та патологіями привушних залоз.

Діагноз ставиться на підставі анамнезу, огляду, пальпації у стані спокою та при стиснутих зубах, вивчення стану скелетно-м'язової системи. Також необхідні консультації суміжних фахівців (ортодонта, невролога, щелепно-лицевого хірурга) та комп'ютерна томографія, МРТ та УЗД.

Лікування

Консервативне лікування включає фармакотерапію (міорелаксанти, транквілізатори), психокорекцію, ортодонтичну корекцію (капи), формування нового рухового стереотипу жування, а також ботулінотерапію.

Хірургічні техніки з інтра-, екстраоральним доступом стали використовуватися набагато рідше після розширення спектра терапевтичних методик.

Застосування ботулінічного нейропротеїну

Вперше деволюмізуючий ефект ботулотоксину при лікуванні гіпертрофії жувального м'яза описали Smyth, Moore та Wood у 1994 році, у 2005 році Kim та співавт. підтвердили його на 1021 пацієнті.

Xeomin®, очищений ботулотоксин типу А нового покоління, відновлений 2,5 мл фізрозчину, ін'єктується по 5 одиниць на крапку, сумарно – 25 одиниць набік. Ін'єкції проводять внутрішньом'язово, в класичних рекомендаціях глибоко (13 мм).

Класична розмітка (рис. 1):

1. Лінія ala tragus - від кута рота до козелка вуха - демонструє верхню можливу межу ін'єкцій (вище за неї - протока привушної залози).
2. Відступаємо 2 см, або на 1-2 фаланги, від мочки вуха і при щільному стисканні зубів відзначаємо латеральну межу жувального м'яза.
3. При стиснутих зубах відзначаємо медіальний кордон

Іноді при скороченні жувального м'яза відбувається парадоксальне вибухання поверхневого черевця тяжа, що проходить діагонально лінією проекції кута нижньої щелепи (4 на рис. 1). У такому випадку додатково вводиться ботулотоксин в 1-3 крапки або відразу при допроцедурній візуалізації тяжу, або на докорекції.

У сучасному прочитанні функції та анатомії жувального м'яза рекомендації трохи трансформувалися. Сьогодні переважно мультиточкове введення ботулотоксину (7-10 точок на бік) з розподілом об'єму 25-30 одиниць на бік, залежно від кількості точок, введення препарату на різну глибину (від 13 до 4 мм). Якщо відзначається темпоральна гіпертрофія (із залученням скроневого м'яза), то об'єм розподіляють між m. masseter – 60% (50 од.) та m. temporalis - 40% (20 од.).

Максимальний ефект контрольованої гіпотрофії розвивається через 3 місяці після ін'єкцій, хоча перші ознаки зменшення об'єму жувального м'яза фіксуються вже через 4 тижні (за даними Rijsdijk та співавт.).

Kim та співавт. визначили, що введення 25-30 МО ботулотоксину на бік зменшує обсяг м'язу на 31%, а ефект зберігається набагато довше, ніж на мімічній мускулатурі, досягаючи 6-12 місяців.

За даними Xie Y. та співавт., Ботулінотерапія гіпертрофованого жувального м'яза приблизно в 9% випадках (33 з 504) мала побічні ефекти. Найпоширеніші: недостатній ефект, ненатуральна посмішка, ямка нижче вилицьової кістки.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 35 років.

Діагноз: ідіопатична унілатеральна гіпертрофія жувального м'яза.

Лікування: після відповідних обстежень та консультацій фахівців рекомендовано дію ботулінічним нейротоксином нового покоління Xeomin®. Ін'єктували по 5 одиниць препарату в 5 точок на гіпертрофованій стороні: 3 крапки – на глибину 13 мм, 2 крапки – більш поверхово (рис. 2). На здоровому боці ввели по 3 одиниці в 3 крапки для профілактики функціональної гіпертрофії.

Початковий ефект настав через 2 тижні, досягнувши максимуму через 1 місяць (фото 1-2). Тривалість його становила 6 місяців. Побічні ефекти не спостерігалися.

Висновки

Інкоботулотоксин Xeomin® зарекомендував себе як ефективний препарат для ін'єкційної корекції гіпертрофії жувального м'яза. Відносно проста в технічному плані методика, з невеликим періодом відновлення і незначною кількістю побічних ефектів, виглядає набагато привабливіше багатьох хірургічних маніпуляцій, що застосовуються досі. Однак для виключення ускладнень та побічних ефектів необхідно суворо дотримуватися схем введення та призначати деволюмізуючу ботулінотерапію за достатньої кількості клінічних показань.