Коррекция асимметрии при гипертрофии жевательных мышц ботулиническим нейропротеином

В данной статье рассматриваются возможные причины возникновения идиопатической гипертрофии жевательных мышц, варианты лечения, техника выполнения инъекционной коррекции с применением инкоботулотоксина Xeomin® в рамках клинического случая

Идиопатическая гипертрофия m. masseter – редкое заболевание неизвестной природы, характеризующееся одно- или двусторонним увеличением объема жевательной мышцы, сопровождающееся незначительными или отсутствующими болевыми ощущениями.

В случае безболезненного течения единственная жалоба пациента – лицевая асимметрия, которая и приводит его в клинику эстетической медицины. Унилатеральная гипертрофия жевательной мышцы проявляется односторонней асимметрией, а билатеральная – формированием «квадратного лица».

Причинами возникновения заболевания могут быть:

• особенности диеты;
• использование кленбутерола и анаболических стероидов;
• редкие генетические заболевания;
• стресс (сжимание зубов в течение дня в ответ на раздражители);
• заболевания височно-нижне челюстного сустава;
• бруксизм, оромандибулярная дистония, нарушения зубной окклюзии;
• последствия неадекватных стоматологических либо ортодонтических коррекций.

При постановке диагноза дифференциальную диагностику проводят с компенсаторной гипертрофией (при гипо- либо атрофии мышц с противоположной стороны), миопатией, неоплазией жевательной мышцы, неоплазией мягких тканей, заболеваниями слюнных желез, воспалением и патологиями околоушных желез.

Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, пальпации в состоянии спокойствия и при сжатых зубах, изучения состояния скелетно-мышечной системы. Также необходимы консультации смежных специалистов (ортодонта, невролога, челюстно-лицевого хирурга) и компьютерная томография, МРТ и УЗИ.

Лечение

Консервативное лечение включает фармакотерапию (миорелаксанты, транквилизаторы), психокоррекцию, ортодонтическую коррекцию (капы), формирование нового двигательного стереотипа жевания, а также ботулинотерапию.

Хирургические техники с интра-, экстраоральным доступом стали использоваться гораздо реже после расширения спектра терапевтических методик.

Применение ботулинического нейропротеина

Впервые деволюмизирующий эффект ботулотоксина при лечении гипертрофии жевательной мышцы описали Smyth, Moore и Wood в 1994 году, в 2005 году Kim и соавт. подтвердили его на 1 021 пациенте.

Xeomin®, очищенный ботулотоксин типа А нового поколения, восстановленный 2,5 мл физраствора, инъецируется по 5 единиц на точку, суммарно – 25 единиц на сторону. Инъекции проводятся внутримышечно, в классических рекомендациях глубоко (13 мм).

Классическая разметка (рис. 1):

1. Линия ala tragus – от угла рта к козелку уха – демонстрирует верхнюю возможную границу инъекций (выше нее – проток околоушной железы).
2. Отступаем 2 см, или на 1–2 фаланги, от мочки уха и при плотном сжатии зубов отмечаем латеральную границу жевательной мышцы.
3. При сжатых зубах отмечаем медиальную границу

Иногда при сокращении жевательной мышцы происходит парадоксальное выбухание поверхностного брюшка тяжа, проходящего диагонально по линии проекции угла нижней челюсти (4 на рис. 1). В таком случае дополнительно вводится ботулотоксин в 1–3 точки либо сразу при допроцедурной визуализации тяжа, либо на докоррекции.

В современном прочтении функции и анатомии жевательной мышцы рекомендации немного трансформировались. Сегодня предпочтительно мультиточечное введение ботулотоксина (7–10 точек на сторону) с распределением объема 25–30 единиц на сторону в зависимости от количества точек, введение препарата на различную глубину (от 13 до 4 мм). Если отмечается темпоральная гипертрофия (с вовлечением височной мышцы), то объем распределяют между m. masseter – 60% (50 ед.) и m. temporalis – 40% (20 ед.).

Максимальный эффект контролированной гипотрофии развивается через 3 месяца после инъекций, хотя первые признаки уменьшения объема жевательной мышцы фиксируются уже через 4 недели (по данным Rijsdijk и соавт.).

Kim и соавт. определили, что введение 25–30 ME ботулотоксина на сторону уменьшает объем мышцы на 31%, а эффект сохраняется гораздо дольше, чем на мимической мускулатуре, достигая 6–12 месяцев.

По данным Xie Y. и соавт., ботулинотерапия гипертрофированной жевательной мышцы приблизительно в 9% случаях (33 из 504) имела побочные эффекты. Самые распространенные: недостаточный эффект, ненатуральная улыбка, ямка ниже скуловой кости.

Клинический случай

Пациентка, 35 лет.

Диагноз: идиопатическая унилатеральная гипертрофия жевательной мышцы.

Лечение: после соответствующих обследований и консультаций специалистов рекомендовано воздействие ботулиническим нейротоксином нового поколения Xeomin®. Инъецировали по 5 единиц препарата в 5 точек на гипертрофированной стороне: 3 точки – на глубину 13 мм, 2 точки – более поверхностно (рис. 2). На здоровой стороне ввели по 3 единицы в 3 точки для профилактики функциональной гипертрофии.

Первоначальный эффект наступил через 2 недели, достигнув максимума через 1 месяц (фото 1–2). Длительность его составила 6 месяцев. Побочные эффекты не отмечались.

Выводы

Инкоботулотоксин Xeomin® зарекомендовал себя как эффективный препарат для инъекционной коррекции гипертрофии жевательной мышцы. Относительно простая в техническом плане методика, с небольшим периодом восстановления и незначительным количеством побочных эффектов, выглядит намного привлекательнее многих хирургических манипуляций, применяемых до сих пор. Однако для исключения осложнений и побочных эффектов необходимо строго придерживаться схем введения и назначать деволюмизирующую ботулинотерапию при достаточном количестве клинических показаний.