Терапевтическое действие дермальных филлеров на основе геля стабилизированной полиуплотненной гиалуроновой кислоты

При всем многообразии на рынке эстетической медицины филлеров для контурной пластики вопрос дермальных заломов при отсутствии выраженных визуальных углублений оставался не до конца решенным.

 Имеются в виду ситуации, которые не требуют значительной волюмизации, но есть необходимость в исправлении поверхностных, глубоких и среднеглубоких морщин. Чаще всего они возникают в проекции мышц-констрикторов, в щечной области («морщины улыбки») при мелкоморщинистом типе старения, а также в других анатомических областях при гипертоническом морфотипе по Де Майо. Поэтому совершенно обоснованной оказывается необходимость применения дермальных филлеров для коррекции поверхностных морщин.

Идеальный филлер для мимических морщин должен восстанавливать кожу и структурно, и динамически, двигаясь с ней, как одно целое, эффективно расправлять кожу и выдерживать механические нагрузки, вызывать минимальные отеки и, возможно, стимулировать выработку коллагеновых волокон. При коррекции дермальных морщин важно выбрать филлер, который не приводил бы к формированию узелков или эффекта Тиндаля при имплантации в средние и поверхностные слои дермы [1].

Идеальный дермальный филлер не должен быть постоянным (перманентным), однако необходимо чтобы эффект его сохранялся в течение длительного времени, чтобы сам препарат не вызывал побочных явлений, не требовал постановки аллергических проб, был простым в применении, комфортным (минимально болезненным) при введении, а также эффективным экономически как для врача, так и для пациента.

Гиалуроновая кислота (ГК) обладает свойствами, которые делают ее крайне подходящей для использования в качестве дермального филлера: она способна связывать большое количество воды, присутствует в коже в естественных условиях и не склонна вызывать нежелательные реакции. Одним из важных преимуществ такого рода материалов является наличие доступного механизма для быстрой принудительной резорбции имплантированного препарата в случае возникновения непредвиденных осложнений, связанных либо с самим фактом присутствия инородного тела (компрессия кровеносных сосудов и ишемизация), либо со свойствами препарата (острая аллергическая или гранулематозная реакция), либо с нарушением техники инъекции (гиперкоррекция, миграция филлера, манифестация эффекта Тиндаля). Этот механизм «скорой помощи» – инъекции гиалуронидазы [2].

При коррекции дермальных заломов важным является не только непосредственно объемом геля заполнить кожный дефект, но и обеспечить терапевтическое действие препарата в тканях. Имеется в виду благоприятное влияние на структуру дермы путем стимуляции пролиферативных процессов в отношении фибробластов и коллагеновых волокон. Что может, помимо прочего, увеличивать длительный корригирующий эффект при проведении инъекционной пластики.

Увеличение внутреннего объема тканей может быть связано как с самим присутствием введенного материла, так и со стимуляцией синтеза коллагена в месте его введения. Резорбция препаратов на основе коллагена происходит параллельно с процессом синтеза нового коллагена [3]. Однако, поскольку процессы старения продолжаются, обновленные структуры достаточно быстро видоизменяются и клиническая картина возвращается к исходному уровню. Биодеградируемые филлеры со стимулирующим действием, такие как гидроксиапатит кальция, способствуют более интенсивному и продолжительному процессу неоколлагенеза в месте введения, что наряду с длительным присутствием микросфер гидроксиапатита обеспечивает поддержание эстетического эффекта в течение года и более [4, 5].

В плацебо-контролируемом исследовании F. Wang были убедительно продемонстрированы эффекты акселерации синтеза коллагена, экспрессии фактора роста соединительной ткани и различных изоформ трансформирующего фактора роста, а также повышения активности тканевых ингибиторов матриксных протеиназ на протяжении 13 недель после внутри-дермальной инъекции стабилизированной ГК [6]. По мнению G.J. Fisher, любые воздействия, обеспечивающие образование в коже нового коллагена (в том числе топическая терапия ретиноидами, фракционный фототермолиз и т.д.), способствуют последовательной реструктуризации кожи: прикрепление вновь синтезированного коллагена к фибробластам приводит к изменению их морфотипа с последующим восстановлением баланса между процессами синтеза, деградации коллагена и ГАГ и замедлением процессов старения [28].

В отношении филлеров на основе стабилизированной полиуплотненной ГК представлены предположения о возможности подобного рода процессов, основанные на анализе УЗ-сканограмм, демонстрирующих увеличение плотности соединительной ткани спустя некоторое время после введения в нее препаратов гиалуроновой кислоты [7, 8]. Также в литературе можно встретить трактовку улучшения клинического состояния кожи после имплантации филлеров на основе когезивного полиуплотненного матрикса именно с позиций нормализации пролиферативных и синтетических процессов в дерме. Это группа препаратов на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты, которым удалось получить свои уникальные свойства за счет дополнительных фаз стабилизации и очистки. Отличительной особенностью технологии производства является применение в дополнение к классическому «сшиванию» гиалуроновой кислоты инновационного метода СPM (Cohesive Polydensified Matrix – когезивная полиуплотненная матрица).

Метод СPM предусматривает частичное разрежение «сшитой» гиалуроновой кислоты и ее повторную полимеризацию в комплексе с нативной гиалуроновой кислотой. Это дает возможность получить гомогенный гель с участками разной плотности, высокой степенью стабильности и способностью к проградиентному распределению в тканях. Под которым подразумевается формирование основного объема (зоны высокой плотности) по линии введения и распределение вокруг нее зон низкой плотности. При этом гелевые участки высокой плотности заполняют дефект мягких тканей по ходу туннеля, создаваемого иглой. Образование зон разной плотности обусловливает максимально равномерное распределение геля в дерме, без «эффекта жгута» даже при линейном введении [9]. Зоны низкой плотности формируются по всем направлениям, что также способствует и ревитализации. Таким образом обеспечиваются специфические свойства препарата:

• чрезвычайная легкость и безболезненность введения;
• равномерное распределение в дерме с учетом естественной неоднородности ее структуры;
• отсутствие механического нарушения целостности структуры ткани при введении;
• плавный и равномерный характер биодеградации.

Особая структура материалов, созданных по технологии когезивной полиуплотненной матрицы (КПМ), требует от врача определенных навыков инъекций: следует придерживаться более поверхностного введения. За счет этого достигается несколько преимуществ. Во-первых, появляется возможность добиваться не только восполнения объема, но и расправления поверхностных морщин. Во-вторых, такой способ введения пролонгирует время существования материала в тканях. В-третьих, при проведении коррекции используется меньшее количество препарата, чем в случае введения его в более глубокие слои.

Превосходный эстетический результат при введении во многом объясняется физико-химическими характеристиками когезивной полиуплотненной матрицы, ее способностью сохранять однородность при контакте с жидкими средами и заполнять мельчайшие свободные пространства. Гель как бы сам находит пустоты и равномерно их заполняет [10].

 Необычные пластические свойства препаратов позволили создать для них уникальную технику поверхностного введения – «бланшинг».

«Бланшинг» – это поверхностная техника инъекций «побеления». В ходе ультразвуковых и гистологических исследований было подтверждено, что эта инъекционная техника является надежным методом интрадермальной имплантации [11].

Технически процедура выполняется следующим образом.

Пальцами недоминантной руки кожу натягивают в перпендикулярном морщине направлении. Игла располагается горизонтально, 5–10 градусов к поверхности кожи. Вколы выполняются микрокапельно интрадермально, до видимого побеления. Побеление обусловлено транзиторной компрессией капилляров, носит временный характер и самостоятельно исчезает в течение 10–15 минут. Вколы необходимо выполнять последовательно в непосредственной близости друг с другом, размещая препарат таким образом, чтобы дермальный залом оказался «вытолкнутым» наполнителем. Если нуждающаяся в коррекции поверхность имеет разлитой характер (например, в проекции грушевидного отверстия у основания носогубной складки или на участках постакне), то вколы следует выполнять последовательно, вплотную друг к другу до достижения сливного участка побеления, соответствующего размерам корректируемой области.

Следует не забывать о том, что мы проводим коррекцию стабилизированной гиалуроновой кислотой, и следует не допускать образования папул и их возвышения над уровнем кожи.

Заключение

Свойства филлера зависят в первую очередь от технологии получения и ретикуляции гиалуроновой кислоты. Процесс ретикуляции может быть продолжен, что обеспечит получение более высоких степеней стабилизации ГК, создание большего объема в тканях и увеличение срока нахождения филлера в коже. Однако следует помнить, что хороший филлер должен балансировать «на острие ножа», то есть быть одновременно и эффективным, и безопасным. В истории эстетической медицины немало примеров того, как погоня за высокой степенью устойчивости и созданием максимального объема провоцировала многочисленные осложнения.

Филлеры на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты, созданные по технологии когезивной полиуплотненной матрицы, не только вызывают восполнение объема тканей за счет вводимого вещества, но и после интрадермального введения стимулируют активизацию синтеза коллагена на фоне повышения экспрессии тканевых ингибиторов матриксных протеиназ, т.е. параллельного снижения деградации белка. Таким образом, их можно отнести к категории «филлеров со стимулирующим действием», «филлеров с терапевтическим действием».

Техника имплантации дермальных филлеров «бланшинг» показала себя как эффективный метод борьбы с дермальными заломами, в том числе в проекции мышц-констрикторов. Что позволяет широко их использовать для коррекции мимических морщин не только для восполнения дермального объема за счет вводимого вещества, но и стимулируя ткани к выработке собственных опорных волокон дермы.